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患者,女,22 岁,学生。
主诉:口腔内反复溃疡 5 年,3 天前又发作。
现病史:5 年来,患者反复出现口腔黏膜溃疡,每次 2~3 个,疼痛,说话、进食时更为明显。溃疡可发生于唇、舌尖及颊部黏膜,1 周内愈合。自感遇劳累或加夜班时好发。*初几个月发作 1 次,近来加重,几乎每个月都发。外阴部未长过溃疡,眼睛亦无异常。曾局部使用过治疗溃疡的药膜、散剂,口服维生素 B 和维生素 C 等,效果不明显。
既往史:身体健康,无其他慢性疾病史。个人无特殊嗜好及偏食习惯。
家族史:母亲有时长口疮,其他人无类似病史。
检查:舌腹分别有 0.4cm×0.3cm、0.3cm×0.3cm、0.3cm×0.2cm 椭圆形、圆形溃疡,中央稍凹陷,边缘整齐,上覆黄色伪膜,周围黏膜充血发红 。口腔黏膜未见白色的瘢痕,未扪及肿大的下颌下淋巴结。
25M 龋洞,表面褐色,探干硬,探痛(-),叩痛(-),不松动。
牙龈无异常。24 缺失,拔牙创愈合良好,余牙未见明显异常。
病例分析
1、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。
2、非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3、主诉疾病的治疗原则。
4、全口其他疾病的治疗设计。
(1)主诉疾病的诊断:轻型阿弗他溃疡。
(2)非主诉疾病的诊断:25 浅龋;左上颌牙列缺损(24 缺失)。
(1)好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。
(2)溃疡初起时灼痛感明显。
(3)外形多为圆形或椭圆形,直径 2~4mm,数目 1~5 个散在分布,溃疡周界清楚,有红、黄、凹特征。
(4)有自限性和复发史,愈后不留瘢痕。
(1)25 龋洞表面褐色,探干硬,探痛(-),牙龈无异常。
(2)24 缺失,拔牙创愈合良好。
(1)局部治疗以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。临床可选用药膜、软膏、含漱液或 0.5%盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。
(2)全身治疗以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。
(1)25M 充填术。
(2)24 义齿修复(种植修复、活动义齿、固定义齿)。
【病例得分与失分要点】
1、非主诉疾病的诊断应为「牙列缺损」,但许多人仅诊断「24 缺失」是不规范的。
2、主诉疾病的诊断依据的答题中失分主要原因
(1)答无自限性和愈后留瘢痕。
(2)正确答案是「角化程度较差的部位」,而答成了「角化程度较好的部位」。
(3)诊断依据不够齐全。
3、在答主诉疾病的治疗原则方面基本上是正确的,但是没答非主诉疾病的治疗设计。
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